Tak wysoki udział kosztów leczenia szpitalnego w kosztach świadczeń ogółem, może świadczyć o nadmiernym diagnozowaniu i leczeniu pacjentów w trybie hospitalizacji, a tym samym niedostatecznej roli ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. W celu ograniczenia kosztów systemu ochrony zdrowia, w Narodowym Funduszu Zdrowia zasadne jest kontynuowanie działań w celu optymalizacji struktury kosztów świadczeń.
W ubiegłych latach Fundusz m.in. prowadził prace związane z „przesunięciem” realizacji części procedur wykonywanych w lecznictwie szpitalnym do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Celem tych działań było ograniczenie kosztów oraz wykonywanie w trybie hospitalizacji tylko tych świadczeń, które nie mogły być realizowane poza szpitalem. (Patrz informacja o wynikach kontroli: Realizacja zadań Narodowego Funduszu Zdrowia w 2014 r., Realizacja zadań Narodowego Funduszu Zdrowia, w ramach planu finansowego w 2013 r.).
W 2016 r. nastąpił wzrost o 7,5 proc. kosztów podstawowej opieki zdrowotnej w porównaniu do roku 2015 r., w relacji do 2014 r. aż o prawie 23 proc. (koszty w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna wyniosły odpowiednio: 9,46 mld zł w 2016 r., 8,8 mld zł w 2015 r. oraz 7,7 mld zł w 2014 r.), przy jednoczesnym ograniczeniu przez Ministra Zdrowia wymagań odnośnie sprawozdawczości badań diagnostycznych. Zdaniem Funduszu, utrudniło to skuteczną analizę realizacji zadań przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, a ponadto uniemożliwiło stosowanie przez NFZ mechanizmów motywujących lekarzy do zlecania większej liczby badań diagnostycznych.
Migracja ubezpieczonych
W poszczególnych oddziałach wojewódzkich NFZ na 2016 rok utworzono rezerwy – w łącznej wysokości ponad 4 mld zł – na koszty świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w ramach migracji ubezpieczonych. Po rozliczeniu kosztów świadczeń zdrowotnych z tego tytułu, łączna wartość rozrachunków wewnętrznych wyniosła nieco ponad 5 mld zł (była wyższa od ich wartości w roku 2015 o 304 mln zł
– 6,4 proc.).
W oddziałach wojewódzkich Funduszu: Dolnośląskim, Kujawsko-Pomorskim, Małopolskim, Mazowieckim, Śląskim i Zachodniopomorskim odnotowano (podobnie jak w roku 2015) dodatni bilans rozliczeń z tytułu migracji. Oznacza to, że wartość świadczeń udzielonych pacjentom przyjeżdżającym do tych oddziałów wojewódzkich z pozostałych regionów Polski w celu realizacji świadczeń zdrowotnych była wyższa od wartości świadczeń zdrowotnych udzielonych pacjentom z tych oddziałów na terenie pozostałych oddziałów wojewódzkich Funduszu. Pozostałe oddziały wojewódzkie NFZ odnotowały ujemny bilans rozliczeń z tytułu migracji osób ubezpieczonych. Pacjenci najchętniej przyjeżdżali na leczenie na Mazowsze.
Informatyzacja systemu ochrony zdrowia
Zdaniem NIK, dokonywane przez Ministra Zdrowia częste zmiany koncepcji informatyzacji systemu ochrony zdrowia, utrudniają powstanie spójnego systemu informacyjnego. Skutkuje to m.in. trudnościami w budowie systemu rozliczania i weryfikacji świadczeń, niewprowadzeniem mechanizmów autoryzacji wykonania świadczenia w czasie rzeczywistym przez lekarza i pacjenta oraz rozwiązań ułatwiających pacjentom korzystanie ze świadczeń zdrowotnych w systemie publicznym. Do końca I półrocza 2017 r. Fundusz nie wdrożył Rejestru Usług Medycznych (przewidzianego w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia), co pozwoliłoby na wyeliminowanie nieprawidłowości w rozliczaniu świadczeń, których szacunkowa wartość, według Funduszu, wynosi od 3 do 6,5 mld zł. Izba zwracała uwagę na te zagadnienia już w kontroli realizacji zadań Narodowego Funduszu Zdrowia w latach 2014 i 2015.
Skutki zapowiadanej likwidacji NFZ
W związku m.in. z zapowiadanymi zmianami w ochronie zdrowia i planami likwidacji NFZ oraz nieprzedstawieniem konkretnych rozwiązań przez Ministra Zdrowia w tym zakresie, wystąpiła zwiększona rotacja pracowników, co stwarzało ryzyko dla prawidłowej realizacji zadań przez płatnika oraz utrudniało wykonywanie zadań oddziałów wojewódzkich NFZ, w szczególności w komórkach kontrolnych. Skutkowało to wypłaceniem ekwiwalentów za niewykorzystany urlop (w 2016 r. – ponad 421 tys. zł, w 2015 r. – 357 tys. zł.) oraz znaczną liczbą wakatów – ok. 200, a także trudnościami w pozyskiwaniu nowych pracowników.
Spadek efektywności kontroli NFZ
Z niepewną sytuacja Funduszu wiązał się też spadek efektywności przeprowadzanych kontroli w 2016 r. – zmniejszyła się ich liczba i efekty finansowe w porównaniu do roku poprzedniego. Łącznie przeprowadzono 3 247 kontroli świadczeniodawców, ordynacji lekarskiej oraz aptek, tj. prawie 16 proc. mniej niż w 2015 r. W ich wyniku ustalono do zwrotu środki w wysokości ponad 66 mln zł, czyli aż o 77 mln zł mniej niż w 2015 r. (tj. 54 proc. mniej). W 2016 r. na jedną złotówkę wydatkowaną w związku z zatrudnieniem kontrolującego przypadały ustalenia finansowe w wysokości jednego złotego i 74 groszy, natomiast w 2015 r. były to cztery złote, ponadto na jedną osobę zatrudnioną, wykonującą zadania kontrolne, średnio na rok w 2016 r. przypadało 7,6 kontroli, a w 2015 r. na jedną osobę przypadało 8,7 kontroli.
Uwagi i wnioski
Do Prezesa NFZ o:
- wprowadzenie zmian organizacyjnych w celu sprawniejszego rozpatrywania spraw wpływających do Centrali Funduszu;
- rzetelne planowanie kosztów i monitorowanie ich wykonania w trakcie roku, a także podjęcie działań dyscyplinujących w zakresie realizacji planu kosztów po zakończeniu postępowania wyjaśniającego przyczyny przekroczenia założonych limitów;
- podjęcie skutecznych działań w celu ograniczenia kosztów z tytułu wypłaconych kar, grzywien i odszkodowań.
Prezes NFZ poinformował NIK, że wszystkie trzy wnioski są w trakcie realizacji. Niezależnie od wniosków zawartych w wystąpieniu pokontrolnym, Izba wskazuje na potrzebę kontynuowania działań w celu optymalizacji struktury kosztów świadczeń, w tym zwiększenia roli i znaczenia lecznictwa otwartego w procesie leczniczym.
W ocenie NIK, Minister Zdrowia nie podejmował wystarczających działań w celu zmiany systemowych rozwiązań dotyczących funkcjonowania ochrony zdrowia, które skutkują m.in.: niekorzystną strukturą świadczeń finansowanych ze środków publicznych, dużymi różnicami w dostępie do świadczeń, niezapewnieniem odpowiednich rozwiązań informatycznych. Zdaniem Izby zaniechania te utrudniają realizację zadań ustawowych Narodowego Funduszu Zdrowia, związanych z zapewnieniem obywatelom równego dostępu do świadczeń zdrowotnych oraz zwiększają koszty jego działalności.
Źródło: NIK
