Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa to przewlekła, zapalna choroba kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych. Proces zapalny pojawia się z nieznanej przyczyny, obejmuje stawy kręgosłupa, stawy obwodowe oraz przylegające do nich tzw. tkanki miękkie. Doprowadza do powstania bólu i sztywności stawowej.
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa wraz z upływem czasu powoduje kolejne zmiany tj. usztywnienie kręgosłupa i otaczających tkanek. Powstają zrosty między trzonami kręgów i w konsekwencji dochodzi do ograniczenia ruchomości kręgosłupa i niemożności wykonywania podstawowych ruchów.
Częstość choroby w krajach Europy waha się od 0, 5 do 2 proc. Oznacza to, że średnio, co setna osoba cierpi na to schorzenie. Niestety jest to choroba przewlekła, nieuleczalna. Stosując leki możemy łagodzić jej negatywne skutki na organizm, ale nigdy nie spowodujemy wyleczenia.
Zarówno przyczyna jak i mechanizm rozwoju tego schorzenia pozostają niewyjaśnione, choć ostatnie lata przyniosły lekarzom oraz pacjentom wiele informacji na ten temat. Uważa się, że nieznany czynnik (bakteria, wirus, uraz lub inny) u osoby z predyspozycją genetyczną doprowadza do rozwoju reakcji zapalnej, stymulowanej przez liczne komórki oraz drobiny białkowe zwane cytokinami, z których najważniejszy jest czynnik martwicy guzów nowotworowych tzw. TNF-alfa.
Fakty o ZZSK
- Jest to choroba należąca do seronegatywnych zapaleń stawów kręgosłupa.
- Grupa tych schorzeń jest bardzo do siebie podobna i we wczesnych fazach diagnostyka i różnicowanie jest bardzo trudne.
- Cechą wspólną jest brak w surowicy krwi białka zwanego czynnikiem reumatoidalnym. Obserwacje prowadzone wśród pacjentów z tymi schorzeniami przynoszą wspólne dla tej grupy zalecenia i zasady postępowania. Dlatego też chorzy we wstępnych fazach choroby pomimo braku ostatecznego rozpoznania mogą otrzymać skuteczne leczenie.
- Najczęściej choroba rozpoczyna się około 20–30 roku życia. Ale zdarzają się także nietypowe okresy początku zachorowania np. przed 18 r. ż, czy po 40 r.ż.
- Zapalny ból pleców jest jednym z najbardziej charakterystycznych wczesnych objawów choroby.
- Mężczyźni chorują 2-3 razy częściej niż kobiety. Przebieg ZZSK u mężczyzn jest zazwyczaj bardziej agresywny i szybciej doprowadza do ograniczeń ruchomości kręgosłupa. Brak typowych symptomów choroby u kobiet może spowodować, że schorzenie jest u nich nierozpoznane, bądź bywa rozpoznawane z bardzo dużym opóźnieniem, kiedy na leczenie jest już za późno.
- U około 90 proc. chorych stwierdza się obecność antygenu zgodności tkankowej HLA B27. Jest to fragment genu, który predysponuje do zachorowania na to schorzenie. Jednakże obecność tego antygenu nie przesądza o wystąpieniu choroby. Pojawia się on także u ok. 8-9 proc. zdrowej populacji. Pacjenci, u których podejrzewa się seronegatywne zapalenia stawów powinni mieć wykonane badanie w tym kierunku.
Objawy kliniczne ZZSK
Najwcześniejszym objawem, jaki ma zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, jest tak zwany zapalny ból pleców. Na to określenie składają się charakterystyczne symptomy kliniczne. Ból pojawia się zazwyczaj w godzinach wczesno-porannych, o świcie i ma charakter usztywnienia kręgosłupa. Lokalizuje się w dolnych partiach kręgosłupa tzw. krzyżu, pośladkach bądź okolicy międzyłopatkowej.
Ból może promieniować do kończyn dolnych lub opasywać klatkę piersiową, a w przypadku zajęcia odcinka szyjnego kręgosłupa może dawać bóle głowy, ramion, rąk. Trwa kilkadziesiąt minut, bywa tępy, gniotący, ale może również mieć charakter pieczenia czy kłucia. Nasila się w bezruchu, natomiast korzystny efekt przynoszą ćwiczenia fizyczne.
Jeśli w tej fazie choroby zostanie postawiona prawidłowa diagnoza, istnieją duże szanse na powstrzymanie rozwoju choroby i spowolnienie procesu sztywnienia kręgosłupa. W kolejnych fazach choroby dominuje ograniczenie ruchomości kręgosłupa. Choroba przemieszcza się najczęściej od dolnych części kręgosłupa tu najczęściej się rozpoczyna, przez odcinek piersiowy ku górze, do odcinka szyjnego.
W zaawansowanych postaciach schorzenia niemożliwe jest wykonywanie ruchów takich jak zgięcie, prostowanie, rotacje, skręty w żadnym z odcinków kręgosłupa. Kręgosłup zaczyna przypominać tzw. „kij bambusowy”, jest sztywny i aby wykonać jakikolwiek ruch pacjent musi angażować wszystkie partie ciała, co nadaje ruchowi „mechaniczny”, sztuczny charakter.
Mimo nazwy zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, w chorobie zdarza się także zajmowanie stawów obwodowych, takich jak stawy biodrowe, barkowe, kolanowe i łokciowe. Bardzo rzadko może występować zapalenie drobnych stawów rąk i stóp. Jednym z charakterystycznych objawów jest nawracające zapalenie stawu kolanowego, bardzo często z obecnością wysięku tj. płynu w stawie kolanowych. Należy zwracać uwagę na młodych pacjentów, którzy często skarżą się na wysięki i obrzęki kolana, niepoprzedzone urazami a także bolesność przyczepów ścięgnistych, jak ścięgno Achillesa w okolicy pięt, czy przyczepów mięśni do mostka. Obecność zapalenia przyczepów mięśniowych jest dość częstym objawem w przebiegu ZZSK, niestety bardzo trudnym do zdiagnozowania.
ZZSK może dotyczyć także innych tkanek i narządów, nie tylko narządu ruchu. Najczęściej dochodzi do zajęcia takich narządów, jak narząd wzroku, nerki, serce i płuca. Zwykle powikłania te występują u ok. 5–10 proc. chorych. Niemniej jednak ich wystąpienie definiuje schorzenie, jako ciężko przebiegające i pogarsza rokowanie u pacjentów.
Rozpoznanie ZZSK
Rozpoznanie choroby jest niezwykle trudne. Pomiędzy pierwszymi objawami schorzenia a postawieniem rozpoznania upływa zwykle kilka lat. To opóźnienie w diagnostyce choroby powoduje gorsze rokowanie i słabsze efekty terapeutyczne szeregu leków. I dotyczy nie tylko mieszkańców Polski, ale także innych krajów, o zdecydowanie większych nakładach na diagnostykę i leczenie tej choroby. Dlatego też poszukiwane są coraz nowsze, bardziej adekwatne kryteria rozpoznawcze tego schorzenia.
Dotychczas lekarze specjaliści posługiwali się tzw. „kryteriami nowojorskimi” do rozpoznania ZZSK. Kryteria te zawierały, jako jeden z czynników obecność charakterystycznych zmian radiologicznych. Już dzisiaj wiadomo, że klasyczne zdjęcie radiologiczne pokazuje zmiany w obrębie zajętych stawów bardzo późno.
Dlatego też często badanie RTG zastępuje się badaniem rezonansem magnetycznym (MRI). Ta technika badawcza ma szczególną wartość w diagnozowaniu wczesnych postaci ZZSK u młodych mężczyzn z zapalnym bólem kręgosłupa oraz obecnością antygenu HLA B27. Natomiast początek diagnostyki należy zawsze rozpocząć od klasycznego zdjęcia radiologicznego, aby wykluczyć inne przyczyny choroby. Dopiero po wykonaniu tego badania wskazane jest, przy istotnych podejrzeniach, rozszerzenie o badanie MRI stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa.
Badanie ultrasonograficzne stawów (USG) znalazło zastosowanie w diagnostyce zapaleń tkanek miękkich (enthesitis, dactylitis). Może ono wykazać zmienione zapalnie tkanki i umożliwić precyzyjne wstrzyknięcie leku w zajętą okolicę. Niezwykle ważną rolę odgrywają także badania laboratoryjne krwi i moczu. Takie testy jak OB, oznaczenie białka C-reaktywnego (CRP), morfologia krwi umożliwiają lekarzowi ocenę stanu zapalnego a badanie enzymów wątrobowych, stężenia kreatyniny informuje o powikłaniach narządowych w przebiegu ZZSK, czy po stosowanych lekach.
Leczenie ZZSK
Wybór leczenia chorego z ZZSK musi być dostosowany do potrzeb pacjenta, typu schorzenia, na jakie dany pacjent choruje, obecności powikłań narządowych, aktywności choroby, stopnia niepełnosprawności.
Postępowanie niefarmakologiczne
Fizjoterapia jest najważniejszym niefarmakologicznym sposobem leczenia chorych z ZZSK. Stanowi ona profilaktykę ograniczenia ruchomości kręgosłupa, rozwoju niesprawności, a także pomaga w opanowaniu objawów bólu i niesztywności. Wraz z postawieniem rozpoznania ZZSK pacjent powinien być skierowany do specjalisty rehabilitacji, który nauczy go wykonywania ćwiczeń i poinstruuje o sposobach prewencji deformacji kręgosłupa i ograniczenia jego ruchomości. Każdy z chorych powinien otrzymać program ćwiczeń, który mógłby wykonywać regularnie w domu.
Psychoterapia, grupy wsparcia, terapia zajęciowa powinny uzupełniać program rehabilitacji pacjentów z każdym schorzeniem narządu ruchu.
Leczenie farmakologiczne
U pacjentów, u których dominują dolegliwości bólowe, jak również sztywność poranna, zaleca się leki niesteroidowe przeciwzapalne, jako leki pierwszego rzutu. Kierując się dobrem chorego zawsze należy uwzględniać powikłania żołądkowo-jelitowe, ze strony nerek oraz szpiku kostnego. Leki te, bowiem obarczone są wysokim ryzykiem działań niepożądanych i powinny być stosowane z bardzo dużą ostrożnością i pod kontrolą lekarza. U wielu chorych przynoszą jednak bardzo dobry efekt w postaci zniesienia bólu oraz sztywności porannej.
Stosuje się też kortykosteroidy, leki modyfikujące przebieg choroby, a także tzw. leki biologiczne.
Red.
